Rabu, 03 Maret 2010

FORMAT DATA ISIAN WARGA


DESA JATIKERTO
RUKUN WARGA 04 RUKUN TETANGGA 43

                                DATA WARGA                               
1.       Kepala Keluarga
a.       Nama                         :
b.      Tempat tanggal lahir    :
c.       Tinggi Badan              :
d.      Berat badan                :
e.      Agama                       :            
f.        Jabatan Dalam RT      :        
g.       Pendidikan Terakhir    : Lingkari salah satu (SD, SLTP, SLTA, SARMUD, S1, S2)
h.      No KTP                    :
i.        No. KK                     :
j.        Golongan  Darah        :
k.       Blok/No. Rumah        :   
l.        No. Telephon             :    
       2.     Isteri
a.       Nama                       :
b.      Tempat/tanggal lahir   :     
c.       Tinggi Badan             :
d.       Berat Badan             :    
e.      Agama                      :
f.        Jabatan Dalam PKK  :
g.       Pendidikan Terakhir   : Lingkari salah satu (SD, SLTP, SLTA, SARMUD, S1, S2)
h.      No KTP                    :
i.        No. KK                     :
j.        Golongan  Darah        :
k.       Blok/No. Rumah        :
l.        No. Telephon             :
j.     Apakah Ikut Aseptor KB : (Lingkari Salah Satu)
       1)      Tidak
       2)      Ya dengan             : (IUD, PIL, Suntik,Susuk, Kalender, Lain-lain)
3.       Data Anak

NO
       NAMA      
LK/PR
TEMPAT/TANGGAL LAHIR
PENDIDIKAN





















4.       Keluarga lain yang Tinggal Serumah  

NO.
NAMA
LK/PR
NO. KTP
   UMUR
HUB.. KELUARGA



















                                                                                                                                                                                                                                                              Jatikerto, .... Maret 2010
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                         
           

                                     

Tidak ada komentar:

Usul dan saran sampaikan di sini


ShoutMix chat widget
Trim's Pak Poenk yang telah meramaikan Blog RT 43.