FORMAT DATA ISIAN WARGA

DESA JATIKERTO

RUKUN WARGA 04 RUKUN TETANGGA 43

                                DATA WARGA                               

1.       Kepala Keluarga

a.       Nama                         :

b.      Tempat tanggal lahir    :

c.       Tinggi Badan              :

d.      Berat badan                :

e.      Agama                       :            

f.        Jabatan Dalam RT      :        

g.       Pendidikan Terakhir    : Lingkari salah satu (SD, SLTP, SLTA, SARMUD, S1, S2)

h.      No KTP                    :

i.        No. KK                     :

j.        Golongan  Darah        :

k.       Blok/No. Rumah        :   

l.        No. Telephon             :    

       2.     Isteri

a.       Nama                       :

b.      Tempat/tanggal lahir   :     

c.       Tinggi Badan             :

d.       Berat Badan             :    

e.      Agama                      :

f.        Jabatan Dalam PKK  :

g.       Pendidikan Terakhir   : Lingkari salah satu (SD, SLTP, SLTA, SARMUD, S1, S2)

h.      No KTP                    :

i.        No. KK                     :

j.        Golongan  Darah        :

k.       Blok/No. Rumah        :

l.        No. Telephon             :

j.     Apakah Ikut Aseptor KB : (Lingkari Salah Satu)

       1)      Tidak

       2)      Ya dengan             : (IUD, PIL, Suntik,Susuk, Kalender, Lain-lain)

3.       Data Anak

NO	NAMA	LK/PR	TEMPAT/TANGGAL LAHIR	PENDIDIKAN

4.       Keluarga lain yang Tinggal Serumah  

NO.	NAMA	LK/PR	NO. KTP	UMUR	HUB.. KELUARGA

                                                                                                                                                                                                                                                              Jatikerto, .... Maret 2010